法案研究

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重病住院手术,20万元重疾险拒赔?

发布者:海迪森律所    时间:2022-3-5 15:32:25    热度:


前言

购置重疾险
本想为健康保驾护航
岂料保险公司以
“不符合保险金给付条件”为由
拒绝履行赔付义务
法院如何判决?


基本案情

       小温与某保险公司签订《重大疾病保险合同》,基本保额为20万元。其中,“轻症疾病保险金”中约定:被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病,保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金;轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为:“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”,释义内容无加黑加粗等突出显示。

       等待期以后,孕约8周的小温因左下肢深静脉血栓至清远某医院就诊,该院发出《病危、病重通知》。

       次日,小温转至广州某三甲公立医院住院治疗;该院认为小温存在手术指征,可能出现急性肺栓塞等并发症,经过沟通解释后,小温表示放弃胎儿,积极进行手术治疗。该院遂行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”。

       小温向某保险公司提出理赔申请,某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由,拒绝赔付保险金。

裁判结果

       广州市中级人民法院经审理后判决:某保险公司向小温支付保险金7万元并豁免后续各期保险费。

裁判理由

       肺栓塞属于致死率很高的疾病,而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落,阻止其进入肺循环,预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术,并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准,也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。

       而且,保险公司所承保的疾病的种类多少,是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于某保险公司承保的疾病之一,投保人自然相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定,超出了一般人在订立合同时的合理预测范围。

       由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围,背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准,实际免除或者减轻了保险人的保险责任,应视为免责条款。某保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。

       然而,案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中,且未突出显示,不足以引起投保人注意,某保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定,上述疾病释义条款不成为保险合同的内容,对小温不发生效力。

       综上,小温接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病,某保险公司应当给付保险金。保险合同约定基本保额为20万元,本次给付比例为35%,故某保险公司应向小温给付保险金的金额为7万元。

律师提示

       重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。保险实践中,保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保的考虑,会将承保疾病种类尽可能扩大,而基于风险控制的考虑,又存在通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小的情况。

       由此导致保险公司对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距,矛盾纠纷时有发生。部分重大疾病保险产品对于某些承保疾病的理赔范围的限缩之苛刻,使被保险人实际上无法获得应有的保障,有关的疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵尸条款”,为消费者所诟病。

       重大疾病保险的“疾病释义”是关于保险责任的界定,对保险合同的订立至关重要。保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准,限缩了疾病的理赔范围,实际免除或者减轻了保险人的保险责任,应视为免责条款,保险公司应向投保人履行提示说明义务,让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项,并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则,有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容,对投保人不发生效力,保险公司不能据此主张免除赔偿责任。